OMURGA SİSTEMİ CERRAHİSİ
BEL FITIKLARI
Omurganın şok emici yastıkları olarak düşünebileceğimiz iki omur arasındaki disklerin omurilik kanalına doğru çıkmalarına bel fıtığı denmektedir. Diskler yaş ilerledikçe bozulmaya uğrar, su içeriklerini kaybederler. Disk çökmesi, iki omur kemiğini birbirine bağlayan eklemlere daha çok yük binmesine neden olur ve bu nedenle eklemlerde dejenerasyon ve kalınlaşma gözlenir. Disk yastıkçıklarının merkezinde bulunan yumuşak çekirdek, diskin çevresinde bulunan daha sert kapsülü yırtarsa, akut disk fıtığı oluşur. Bunun nedeni bir kez veya yineleyen travmalar olabilir. Fıtıklaşma genellikle arkaya ve yanlara doğru olur ve komşu sinir kökünde basıya neden olur. Nadiren orta merkeze doğru fıtıklaşmalar olabilir ki bu durumda da sinir kökünden daha çok omuriliğe bası gözlenir. Fıtıklaşan serbest disk parçası dışarı çıkarak yukarı veya aşağı yönde uzanabilir. Disk fıtıklaşmasıyla birlikte görülen omur eklemi kalınlaşması da bel ve bacak ağrılarının sık görülen bir kaynağıdır ve sinir köküne basının önemli bir nedenidir.
Doğumsal olarak dar bir omurga kanalı, sinir kökü basısına duyarlılığı arttırır. Bu durumda omurga kanalı çapı anlamlı derecede azalmıştır ve hafif bir disk kabarıklığı veya hafif bir eklem kalınlaşması, sinir köküne basıyı kolayca arttırabilir.
Belde bulunan 5 omur kemiğinin hangi ikisi arasında fıtıklaşma olursa ona göre hastaların şikayetleri değişiklik gösterir. Ağrının başladığı ve yayıldığı bölge bu nedenle hastadan hastaya farklıdır. Bel fıtığı en sık bel omurlarının en alt kısımları olan L5-S1 ve L4-L5 düzeyinde görülür.
Aşağıdaki Tabloda çeşitli mesafelerde bel fıtığı örneklerini görebiliriz.
Hastaların çoğunda düşme veya ağır yük kaldırma öyküsü belirtilerin başlamasının öncesinde vardır. Sinir kökü rahatsızlığı veya basısı, etkilenen kökün dağılım alanında ağrıya neden olur ve bu ağrı bacağın alt yarısına dek uzanır. Öksürme, sümkürme ve ıkınma ağrıyı arttırır. Bacak ağrısı, birlikte görülen bel ağrısından daha şiddetlidir. Bası sürerse, kök hasarı sonucu ağrı kaybolur (hissizlik gelişir) ve nörolojik belirtiler (bacak-ayak kaslarında kuvvetsizlik, idrar kaçırma veya yapamama, cinsel işlev bozukluğu) gelişmeye başlar. Etkilenen sinir kökünün ulaştığı alanda uyuşma ve karıncalanma olur. Omurga hareketleri kısıtlıdır. Normal bel kavsi kaybolmuştur. Omurganın her iki yanındaki adalelerin kasılmasına bağlı hasta bir tarafına doğru eğilerek yürümeye başlamıştır.
Eğer fıtık omuriliğe ortadan basıyorsa, hastanın şikayetleri iki taraflı olur. Ağrı her iki uyluk arka yüzünden aşağı doğru yayılır. Çoğu olguda mesane duyularında kayıpla birlikte, aralıklı veya tam idrar yapamama ayrıca kabızlık da görülebilir. Bu tip bel fıtıklarında eyer tarzında denilen duyu kayıpları söz konudur. Eyer tarzı his kusurunda; ata binerken insanın eyere değen kısımlarında (yani; her iki kalçanın iç kısımlar ile iki bacak arası) hissizlik vardır. Ayrıca hastanın bacak refleksleri de zayıflamıştır.
Tanısal inceleme olarak görüntüleme yöntemlerinden Bel MR’ının, Bilgisayarlı Tomografiye göre daha üstün olduğu kabul edilmektedir. Günümüzde MR ilk inceleme yöntemi olarak seçilmektedir.
Bel fıtığının tedavisi, basitçe sinir kökü basılarının tedavisi olarak tanımlanabilir.
Sinir kökü basısı ya da arka yan kök basısı tedavisinde Geleneksel ve Cerrahi tedavi yaklaşımları bulunmaktadır.
Geleneksel Tedavide; basit birtakım önlemlerle bacak ağrıları önlenmeye çalışılır. Bu önlemler; Ağrı kesici ilaç kullanımı, eğilme ve ağır kaldırmanın kısıtlanması, ortopedik yatak kullanımı, yatak istirahati, gerdirme (traksiyon) hareketleridir (fakat unutulmamalıdır ki; traksiyon sonlandırıldığında ağrı geri dönebilir.).
Cerrahi Tedavi; Eğer tüm geleneksel yöntemlere karşın sürekli ve şiddetli ağrı varsa veya hastanın günlük yaşantısını engelleyecek düzeyde ağrısı varsa veya nörolojik kayıp varsa (kas gücü kaybı, idrar veya gaita yapamama-kaçırma) hasta ameliyat edilmelidir.
Cerrahi Teknik; Bele yapılan bir kesi ile bel omurlarına arkadan ulaşılır, omurga kemiklerine açılan bir pencereden omuriliğin ve sinir kökünün kenara çekilir, fıtıklaşan disk görülür ve boşaltılır. Bu işlem sırasında cerrahi mikroskop kullanılması yapılan cilt ve adale kesilerinin boyutlarını küçültecektir. Bu nedenle de günümüzde bel fıtığı cerrahisinde mikroskop yaygın şekilde kullanılır hale gelmiştir. Özellikle son yıllarda giderek popüler olan ve kullanımı artan bir diğer yöntem ise Endoskopik Teknikler başlığı ile incelenebilir. Tam endoskopik bel fıtığı cerrahisinde ameliyat yaklaşık 0.5 santimlik bir kesiden yapılır. Fıtıklaşan doku bu kesiden çıkarılır. Tam endoskopik bel fıtığı ameliyatları yandan (trasforaminal) veya orta hattan (interlaminar) olmak üzere iki yöntemle yapılır. Hangi yöntemin seçileceğini fıtığın omurga kanalı içindeki yeri ve kalça kemiğinin yandan girişe imkân verip vermemesi gibi teknik nedenlere bağlıdır. Tam endoskopik bel fıtığı operasyonundan sonra hasta kısa süre içerisinde ayağa kaldırılarak aynı gün içinde taburcu edilebiliyor. Kas ve kemik dokularına zarar verilmediğinden tam endoskopik bel fıtığı ameliyatlarından sonra bel kayması riski hemen hemen hiç yoktur.
Sonuçlar; cerrahi ile olguların 80%’inden fazlasında iyi sonuçlar elde edilmektedir. Kalan grupta aynı aralıkta veya bir başkasında (beş adet olan bel omurunun ameliyat edilmemiş diğer bir aralığında) disk fıtıklaşması yineler. Ameliyat sırasında sinir kökü hasarı riski 1 %’den azdır. Cerrahi sonrası hastaların ağır kaldırmamaları önerilir. Önceden belirtilen cerrahi tedavi kriterlerine uygun hastalarda ameliyattan yüz güldürücü sonuçlar alınır. Bunun yanında kliniği ve görüntüleme yöntemleri kuşkulu olan hastalarda yineleyen sorunların gelişmesi olasılığı daha yüksektir.
Santral disk fıtığı tedavisi, aciliyet gerektirir. Eğer belirti ve bulguların ortaya çıkalı 48 saatten az süre geçmişse bu aciliyet daha da önemlidir. Ameliyatla sinir kökü rahatlatılıncaya kadar gelişen hasarın derecesi, düzelme olasılığının belirleyicisidir. Ağır hasar gelişmişse, örneğin ağrı şikâyeti olmadan idrar yapamama ve takiben idrar şikâyeti olduysa, ilerisi için tehlikeli olabilir. Ameliyatın zamanlaması sonuçları etkilemeyebilir, hastanın mevcut şikayetleri ameliyattan sonra düzelmeyebilir. İki yıllık bir süre boyunca düzelme beklenir fakat sonuçlar yine de yüz güldürücü değildir. Çoğu hastada mesane işlevi geri kazanılırsa da tam düzelme az sayıda hastada gerçekleşir ve cinsel işlev bozukluğu da sıklıkla kalıcıdır.
